Nazwa placówki:


Rodzaj wykonywanej działaności:


Adres (ulica, kod pocztowy, miasto, województwo):


e-mail:


Telefon kontaktowy:


Imię i Nazwisko osoby do kontaktu:


Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Działajmy Dla Leszna oraz jego Partnerów zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.081997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 833).