Imię i Nazwisko:


Miejsce zamieszkania (ulica, kod pocztowy, miasto, wojweództwo):


Data urodzenia:


PESEL:


Nr dowodu osobistego:


Telefon kontaktowy (stacjonarny):


Telefon kontaktowy (GSM):


Adres e-mail:


Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Działajmy Dla Leszna oraz jego Partnerów zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.081997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 833).